Lewodopa (L-dopa) – podstawowy lek w leczeniu choroby Parkinsona. Od czasu wprowadzenia 40 lat temu lewodopy do terapii choroby Parkinsona pozostaje ona najlepszym wyborem. To najsilniej działający lek w chorobie Parkinsona, dlatego jest niekiedy wykorzystywany do postawienia diagnozy. Dobra reakcja na lek u większości chorych potwierdza właściwe rozpoznanie choroby Parkinsona. W chorobie Parkinsona dochodzi do zwyrodnienia neuronów istoty czarnej produkujących dopaminę, której brak powoduje wystąpienie głównie objawów ruchowych. Lewodopa to prekursor dopaminy i po dostarczeniu jej do ośrodkowego układu nerwowego jest metabolizowana (przekształcana) do dopaminy. W zdrowym mózgu komórki produkujące dopaminę są nieprzerwanie aktywne, a stężenie dopaminy utrzymuje się na stosunkowo stałym poziomie. Dlatego zapomnienie o przyjęciu pojedynczej dawki leku (zdecydowanie jednak niezalecane!) nie powoduje objawów nasilenia choroby. Lewodopa jako prekursor dopaminy jest najskuteczniejszym lekiem w chorobie Parkinsona. Przypuszcza się, że w miarę postępu choroby może być współodpowiedzialna za powstawanie powikłań ruchowych. W okresie zaawansowanym pozostałe przy życiu nieliczne komórki istoty czarnej nie są w stanie „przerobić” nadmiaru lewodopy dostarczanej w postaci leku i efekt jej działania zależy wprost proporcjonalnie od podanej dawki. Oznacza to, że dopamina nie jest uwalniana w sposób ciągły i zależnie od potrzeb, ale w zależności od chwilowej „dostawy” leku połkniętego przez pacjenta. Zatem nakładają się dwa efekty: ważniejszy, jakim jest zanik komórek istoty czarnej, gdzie lewodopa jest przekształ- cana w dopaminę, oraz efekt działania „nadmiaru” lewodopy. Powikłania ruchowe późnego okresu choroby to wahania stanu sprawności ruchowej chorego w ciągu dnia i nocy (raz czuje się dobrze, a za chwilę może być niesprawny i nie może np. chodzić lub ma nasilone drżenie). Niekiedy dochodzi nawet do zbyt silnego działania leku i  nadmiaru ruchów  – mówimy wtedy o  tak zwanych dyskinezach, zwykle pląsawiczych, przypominających ruchy taneczne (pląsanie). W literaturze medycznej wciąż dyskutuje się, czy wczesne wprowadzenie lewodopy wiąże się z występowaniem tych powikłań (dyskinez i fluktuacji) w późniejszych stadiach choroby. Niektórzy lekarze uważają, że leczenie objawowe można odłożyć do czasu większego nasilenia objawów i pogorszenia sprawności ruchowej oraz że leczenia lewodopą nie należy rozpoczynać u młodych osób, które mają przed sobą długi okres choroby. Granica wieku nie jest w tym przypadku jednoznacznie ustalona: umownie to okres między 60. a 65. rokiem życia. W przypadkach poniżej 60.–65. roku życia można rozważyć leczenie agonistami receptora dopaminowego, czyli substancjami jedynie przypominającymi dopaminę. Lewodopa jest jednak lekiem o działaniu zdecydowanie najlepiej poprawiającym stan ruchowy chorego i prędzej czy później wszyscy chorzy – niezależnie od tego, jak zaczniemy leczenie – będą wymagali jej włączenia. Lewodopę zawsze zaleca się jako lek pierwszego rzutu u osób starszych (czyli powyżej 60.–65. r. ż.). Okres jej pozytywnego działania, dopóki nie pojawią się fluktuacje i dyskinezy (nazywany niekiedy „miodowym miesiącem”), trwa średnio 3–5 lat. Późniejsze włączenie lewodopy często powoduje szybsze pojawienie się dyskinez i fluktuacji, co oczywiście nie świadczy o właściwoś- ciach leku, ale o  nasilonym zaniku komórek zdolnych „przerabiać” lewodopę w dopaminę. Według koncepcji zwolenników włączania lewodopy od samego początku choroby i niezależ- nie od wieku pacjenta daje to szansę na lepszy stan ruchowy w pierwszym okresie choroby. Dodatkowo w pojawiających się ostatnio koncepcjach jest mowa o korzyściach płynących ze wczesnego włączenia leku. Ma to przywracać fizjologiczne działanie uszkodzonych komó- rek dopaminowych i podtrzymywać naturalne mechanizmy kompensujące zanik tych komórek w procesie chorobowym. Zdaniem autorów włączenie leczenia powinno mieć jednak charakter indywidualny, dopasowany do wieku, ogólnego stanu zdrowia, współistniejących schorzeń i przyjmowanych leków oraz sytuacji zawodowej i  życiowej chorego. Zatem spór, jak rozpoczynać leczenie, pozostaje otwarty, a jego wynik zależy od gromadzonej latami wiedzy, doświadczenia i preferencji lekarzy i grup ekspertów, jednak z uwzględnieniem zdania i sytuacji pacjenta.

Lewodopa to zdecydowanie lepszy efekt kliniczny, ale także wyższe ryzyko szybszego pojawienia się fluktuacji i dyskinez. Niekiedy decydujemy się na terapię łączoną kilkoma lekami jednocześnie. Wszystkie preparaty zawierające lewodopę należy przyjmować na pusty żołądek, czyli co najmniej godzinę przed jedzeniem lub 2 godziny po jedzeniu, co sprzyja lepszemu wchłanianiu i działaniu substancji. Jednak na samym początku terapii, podczas włączania leku, dobrze jest przyjmować go po posiłkach. Zapobiega to nudnościom i wymiotom, które niekiedy pojawiają się na początku leczenia. Lek włącza się powoli, rozpoczynając od małych dawek, zwiększanych stopniowo w ciągu tygodni w celu dobrania dawki najlepszej dla chorego. Po pewnym czasie organizm przyzwyczaja się do leku i nie ma ryzyka nudności czy wymiotów. Wtedy też lepiej zacząć przyjmowanie leku na czczo. Dawkowanie leku ze względu na jego dość krótki okres półtrwania waha się od 3 do 8 razy na dobę. Nie należy przekraczać dawki 2000 mg na dobę. Wraz z postępem choroby, w związku z nasileniem procesu neurodegeneracyjnego, poziom dopaminy w prążkowiu coraz bardziej odbiega od fizjologicznego, co prowadzi do powikłań w rodzaju dyskinez pląsawiczych i fluktuacji ruchowych (głównie z powodu skrócenia czasu działania leku). By móc stale oddziaływać na receptor dopaminowy, wyprodukowano tabletki o powolnym uwalnianiu, jednak okazuje się, że z powodu nieprzewidywalnego wchłaniania w jelicie (wchłanianiu ulega 40–60%) i jednak stosunkowo krótkiego okresu półtrwania stymulacja receptora dopaminowego nie jest wystarczająco ciągła. Sposobem na pokonanie problemów z wchłanianiem leku i wahań jego poziomu w surowicy jest wprowadzenie metody bezpośredniego podawania lewodopy do dwunastnicy (tzw. duodopa). Leczenie to jest zarezerwowane dla skrajnie nasilonych postaci choroby. W celu poprawy wchłaniania leku zaleca się „ stosowanie tabletek na czczo, „ zmniejszanie w  diecie spożycia białka (zarówno pochodzenia zwierzęcego, jak i roślinnego), gdyż osłabia ono wchłanianie lewodopy (często gorsze samopoczucie po zjedzeniu obiadu), „ stosowanie tabletek zamiast kapsułek i kruszenie ich przed połknięciem, „ popijanie tabletek dużą ilością płynu, najlepiej wody gazowanej (przyspiesza przejście z leku do jelita, gdzie lek jest wchłaniany), „ dodawanie witaminy C do dawki lewodopy (w tabletce, lepiej w formie rozpuszczalnej), „ picie kawy łącznie z tabletkami lub tuż po ich przyjęciu, „ pozostawanie w  pozycji stojącej po zażyciu leku (w  pozycji leżącej lek wchłania się wolniej). Do częstych problemów niepokojących chorych przyjmujących lewodopę należą kwestie związane z jej szkodliwością: Czy lek uszkadza wątrobę lub żołądek? Czy należy przyjmować leki osłaniające żołądek? Lewodopa (a także większość innych leków przeciwparkinsonowskich) nie uszkadza błony śluzowej żołądka i komórek wątroby. W okresie leczenia wskazane jest okresowe sprawdzanie morfologii oraz enzymów wątrobowych. Natomiast przyjmowanie tak zwanych leków osłonowych prowadzi do osłabienia działania lewodopy. Wchłania się ona znacznie gorzej także wtedy, gdy przyjmujemy ją z żelazem czy wapniem. 

Opracowanie: Julita Chrapińska, konsultacja medyczna: dr Anna Potulska-Chromik – specjalista neurolog. Źródło: „Mam chorobę Parkinsona” – Poradnik dla chorych i ich rodzin, pod redakcją prof. Jarosław Sławek (wyd. 1, Gdańsk 2010, ISBN 978-83-7555-241-6)

Tekst na podstawie: Kwartalnik Parkinson – Polska 3/2014